隱匿意識：蘇醒的征兆？

撰文?揚·克拉森（Jan?Claassen）?布賴恩·L.埃德洛（Brian?L.Edlow）?翻譯?臧迪

昏迷病人無法對外界刺激做出反應(yīng)，看上去早已失去了意識。但科學(xué)家發(fā)現(xiàn)他們大腦深處潛藏著隱匿的意識，這很可能是他們能否蘇醒甚至康復(fù)的關(guān)鍵。

(資料圖)

1.神秘的昏迷

一個醫(yī)療小組圍在瑪麗亞·馬祖爾克維奇（Maria?Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她卻什么都沒做。7月里炎熱的一天，30歲的馬祖爾克維奇被哥倫比亞大學(xué)紐約長老會醫(yī)院收治入院。在入院前數(shù)日，她在家中突然喪失了意識。起因是大腦血管破裂，出血區(qū)域?qū)λ竽X的關(guān)鍵區(qū)域造成巨大壓迫。彼時，醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室的醫(yī)護小組正在尋找能表明馬祖爾克維奇可以聽到他們的任何跡象。她當(dāng)時還需要機械呼吸機輔助呼吸，生命體征平穩(wěn)，但沒表現(xiàn)出任何具備意識的跡象。

馬祖爾克維奇的父母也在她的病床邊問道：“我們能和女兒說話嗎？她聽到我們說話了嗎？”但她好像什么都不知道。在兩位作者中，克拉森醫(yī)生是馬祖爾克維奇醫(yī)療小組的成員。當(dāng)他要求馬祖爾克維奇睜開眼睛、舉起兩根手指或者動動腳趾時，她一動不動。她的雙眼也不會跟隨視覺線索移動。然而，她的親人仍認定她還“在那里”。

馬祖爾克維奇確實“在”。醫(yī)療小組給她做了腦電圖（EEG）——通過在頭部放置傳感器來監(jiān)測大腦的電活動，同時要求她“持續(xù)開合右手”，然后“停止開合右手”。盡管馬祖爾克維奇的手沒有任何動作，但在兩種命令下，她的大腦活動模式表現(xiàn)出了差異。大腦的反應(yīng)清楚地表明，她察覺到了這些指令，并發(fā)現(xiàn)這兩種指令是不同的。此后大約過了一周，她的身體開始跟上大腦的步伐。伴隨著細微的反應(yīng)，馬祖爾克維奇開始漸漸蘇醒過來。不到一年，她幾乎完全康復(fù)了，身體和認知能力都沒有出現(xiàn)重大缺陷?，F(xiàn)在，她已經(jīng)成為一名藥劑師。

2.隱匿的意識

馬祖爾克維奇的經(jīng)歷展示了“隱匿意識”（covert?consciousness）的存在：一種大腦能在一定程度上表現(xiàn)出理解外部世界、身體卻沒有反應(yīng)的狀態(tài)。當(dāng)醫(yī)生使用先進的腦成像方法或復(fù)雜的腦電活動監(jiān)測技術(shù)，對表現(xiàn)為昏迷或其他無反應(yīng)狀態(tài)的病人進行評估時，高達15%~20%的病人能表現(xiàn)出具備隱匿意識的跡象。但多數(shù)能探測到隱匿意識的技術(shù)和方法，直到近期才得到完善。

這些方法正在改變我們對昏迷和其他意識障礙疾病的理解。而我們在哥倫比亞大學(xué)的研究也表明，對于早期就發(fā)現(xiàn)擁有隱匿意識的病人，最終能完全恢復(fù)意識和認知功能的可能性更高。如果是在幾十年前，這些發(fā)現(xiàn)可能會讓絕大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)科學(xué)家大吃一驚。由此可見，識別這種隱藏的意識狀態(tài)，以及研發(fā)如何與處在這種狀態(tài)的病人交流的方法極為重要。

昏迷病人的標(biāo)準(zhǔn)定義為無意識、無法被喚醒、沒有任何知覺或與外界環(huán)境互動的跡象。與處于深度睡眠中的人相比，由嚴重腦損傷導(dǎo)致昏迷的病人可能看起來并沒有差別，只是大多數(shù)昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸機和人工氣道的輔助。

一些人認為陷入昏迷很容易恢復(fù)，或者反之，認為昏迷后，人就進入了一種“活死人”狀態(tài)——這兩種極端的認知都是錯誤的。對于這種現(xiàn)象，電影、小說等作品對于昏迷的通俗描述或許應(yīng)該承擔(dān)一部分責(zé)任。例如，在電影《殺死比爾》中，烏瑪·瑟曼飾演的新娘突然從長期昏迷中醒來，在沒有任何喂養(yǎng)管輔助進食的情況下，她看起來營養(yǎng)充足、狀態(tài)良好，在數(shù)小時內(nèi)就完全恢復(fù)了體力。然而，現(xiàn)實遠比電影情節(jié)更具挑戰(zhàn)性，昏迷病人漫長的康復(fù)之路，總是伴隨著各種頻發(fā)的醫(yī)療并發(fā)癥、身體機能退化等問題。他們恢復(fù)的進程在緩慢地小步前進，但也不得不走上許多回頭路。嚴重腦損傷后昏迷的病人通常需要留置胃管以獲取營養(yǎng)，接受氣管切開術(shù)以通過頸部的人工氣道呼吸，而后還要經(jīng)歷數(shù)周至數(shù)月的康復(fù)階段。但身體恢復(fù)的過程總是多變且不可預(yù)測，即使對于像馬祖爾克維奇一樣最終恢復(fù)生活自理能力的人來說，也是如此。另一方面，對昏迷病人過于悲觀的看法也是不準(zhǔn)確的，人們可能會認為所有這類病人都注定無法從昏迷中蘇醒，直到最終離世，或者他們即使活下來也會伴有嚴重殘疾。但對于一些病人而言，即便經(jīng)歷了長時間昏迷，他們?nèi)杂锌赡芑謴?fù)意識、溝通能力甚至生活自理能力。

隨著時間的推移，醫(yī)學(xué)界對昏迷和意識的看法已經(jīng)發(fā)生改變。在20世紀(jì)60年代，神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生注意到，一些昏迷的病人睜開了眼睛，但沒有表現(xiàn)出與周圍環(huán)境的交互。許多此類病人一直保持這種狀態(tài)直至離世，這使得一些臨床醫(yī)生認為，一旦以這種方式失去意識，就不可能再恢復(fù)。

然而，在20世紀(jì)90年代，關(guān)于“永久性”植物狀態(tài)的病人恢復(fù)意識的報道開始出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻中。不同于昏迷，在植物狀態(tài)下的病人可以睜閉雙眼，但他們?nèi)匀粺o法做出自主反應(yīng)。這些報道推動神經(jīng)重癥監(jiān)護和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展出了更精細的分類，比如微意識狀態(tài)。這一狀態(tài)的特征是具備非言語反應(yīng)，比如用眼睛追蹤物體，或間歇性遵從指令。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，病人的預(yù)后與所處的這些狀態(tài)有關(guān)。例如，從植物狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒁庾R狀態(tài)的病人進一步康復(fù)的可能性更大。

在重癥監(jiān)護室，能及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)測意識恢復(fù)往往是生死攸關(guān)的問題。因為通常家屬需要在病人受傷后的10~14天內(nèi)決定繼續(xù)還是停止生命維持治療——此時外科手術(shù)是支持長期輔助呼吸和臨床營養(yǎng)的必要治療方法。此外，對于隱匿意識的診斷還可能會影響照護目標(biāo)、疼痛管理、臨床醫(yī)生和家屬的床旁診療操作和護理行為、抑郁和焦慮管理等相關(guān)的臨床決策。

3.理解和診斷

那么對于臨床醫(yī)生和病人家屬，要如何理解隱匿意識呢？我們可以從閉鎖綜合征的視角來了解一些概念。閉鎖綜合征的病人可能保留了正常或接近正常的認知，但無法支配身體執(zhí)行大多數(shù)運動動作。這一病癥說明了僅基于運動功能去判斷意識、思維能力和情緒表現(xiàn)的局限性。1966年，神經(jīng)病學(xué)家弗雷德·普拉姆和杰羅姆·波斯納在他們的專著《昏迷和木僵的診斷》（The?Diagnosis?of?Stupor?and?Coma）中創(chuàng)造了術(shù)語“閉鎖”。他們將大仲馬的經(jīng)典作品《基督山伯爵》中的諾瓦蒂?！さ隆ぞS爾福描述為“一具有著靈動雙眸的尸體”。在臨床實踐中，閉鎖綜合征的病人通常無法移動他們的四肢，但許多人可以穩(wěn)定地控制他們的眼球上下移動，從而響應(yīng)口頭指令。一些病人也能眨眼或者做出其他細微的面部運動。

以閉鎖狀態(tài)生活的體驗，被《ELLE》雜志的編輯讓-多米尼克·博比生動地描繪了出來。1995年，讓-多米尼克·博比突發(fā)中風(fēng)，中風(fēng)阻斷了從大腦運動皮層到脊髓和四肢的信號傳遞，也導(dǎo)致他失去了說話和移動四肢的能力。此后，他開始用眼球的移動來與他的語言治療師交流，并撰寫了一本回憶錄——《潛水鐘與蝴蝶》（于1997年出版）。這本書捕捉到了閉鎖綜合征病人可能會經(jīng)歷的恐懼、挫折和希望。值得一提的是，一些處于閉鎖綜合征狀態(tài)的病人曾述說自己的生活很有意義。

而隱匿意識狀態(tài)的病人完全喪失了外在的運動反應(yīng)，遠甚于閉鎖綜合征的病人。但這并不意味著他們也喪失了內(nèi)心世界。2006年，美國西安大略大學(xué)的神經(jīng)科學(xué)家阿德里安·M.歐文和同事檢測了一名有嚴重創(chuàng)傷性腦損傷的年輕女性，該病人擬診為植物狀態(tài)。醫(yī)療團隊使用功能性磁共振成像（fMRI）掃描對她進行了評估，該技術(shù)是通過追蹤大腦中的血液動力反應(yīng)來顯示腦中的激活區(qū)域。在掃描過程中，臨床醫(yī)生要求她想象自己正在打網(wǎng)球或正走過自己的房間。令歐文和同事驚訝的是，這位女士的大腦活躍程度與健康志愿者相當(dāng)。而對比網(wǎng)球任務(wù)與步行任務(wù)，她的大腦活動模式也表現(xiàn)出兩種不同的狀態(tài)，這表明她可以有意識地改變自己的大腦活動模式。

此后，臨床醫(yī)生在世界各地的病人中發(fā)現(xiàn)并確認了隱匿意識的存在，而這些病人有著不同類型的腦損傷。2017年，麻省總醫(yī)院重癥監(jiān)護室接收了一批嚴重腦損傷病人，他們看起來對外界毫無知覺，但臨床醫(yī)生卻在他們身上同樣發(fā)現(xiàn)了隱匿意識。這表明隱匿意識不僅會發(fā)生在病人昏迷數(shù)周之后，也可能發(fā)生在近期受傷的急性期病人身上。為了診斷隱匿意識狀態(tài)，臨床醫(yī)生使用不同的行為任務(wù)，比如要求病人開合雙手，或者想象自己正在游泳，同時他們借助腦電圖或功能性磁共振成像記錄病人在執(zhí)行這些任務(wù)時的腦響應(yīng)。盡管使用的方法有所不同，但世界各地的多個研究小組已經(jīng)能再現(xiàn)這些腦響應(yīng)。具有隱匿意識的病人在被要求移動身體部位或想象做某項活動時，可以有意地改變他們的大腦模式。但從表象上看，他們的身體并沒有表現(xiàn)出任何試圖完成指示運動的跡象。

然而，我們對這種認知功能超過運動表達的狀態(tài)仍然知之甚少，而腦電圖和功能性磁共振成像技術(shù)也都有局限性。這些方法可能無法在一些后來恢復(fù)意識的病人中檢測到有意的大腦活動。同時，這兩種技術(shù)還可能受到鎮(zhèn)靜藥物的干擾，而鎮(zhèn)靜藥物是保障大多數(shù)危重病人安全或舒適的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一個專門的機房。這意味著，想要做磁共振掃描，就需要將身體狀況不穩(wěn)定的病人從重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)移到機房中，這一過程很可能會置他們于危險之中。還有一個問題是，磁共振成像的重復(fù)測量過程并不容易，因此它只能提供短時間內(nèi)病人意識水平的快照。腦電圖的設(shè)備倒是可以經(jīng)常放在病床旁進行檢測，它能在不同的時間內(nèi)捕捉意識水平的快照——但是這種方法也有不足。重癥監(jiān)護室里其他醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的電子噪聲會影響腦電圖讀取到的信號，導(dǎo)致測試反映的是偽跡而不是真實腦活動。

盡管這兩種方法仍然需要改進，但已有充分的證據(jù)表明它們可以用來診斷隱匿意識，它們也已經(jīng)在美國（2018年）和歐洲（2020年）的臨床指南中得到認可。如我們研究小組在2019年發(fā)表的工作所展示的（2022年也再度證實），如果能在病人腦損傷后的早期探測到隱匿意識的存在，就可以預(yù)測病人在隨后也能出現(xiàn)意識恢復(fù)的表現(xiàn)。預(yù)測還可以具體到行為的恢復(fù)、長期功能的恢復(fù)以及恢復(fù)的速度。而在此類研究突飛猛進的基礎(chǔ)上，一群科學(xué)家于2019年共同發(fā)起了“昏迷治愈行動”。這是一個由神經(jīng)重癥監(jiān)護學(xué)會牽頭的國際合作項目，旨在引導(dǎo)醫(yī)療資源和公眾關(guān)注這一疾病，達成研發(fā)促進意識恢復(fù)新療法的目標(biāo)。

神經(jīng)病學(xué)家正嘗試開發(fā)一種測試手段，用來判斷哪些病人可能處于隱匿意識狀態(tài)，從而為選出的病人做進一步的腦電圖和功能性磁共振檢測。雖然世界各地的實驗室正在努力開發(fā)這種篩查方法，但進展緩慢。這是因為隱匿意識出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)和功能性機制尚不明確，臨床醫(yī)生無法明確具體需要尋找些什么。最近的研究表明，腦損傷切斷了丘腦——一個在身體和大腦之間傳遞運動信號和感覺信息的區(qū)域——與負責(zé)高級認知功能的大腦皮層之間的聯(lián)系，這可能是造成這種情況的原因。然而，導(dǎo)致病人運動功能障礙、同時卻具有隱匿意識的，可能并非單一類型的損傷，而是多部位出現(xiàn)的多種損傷的組合。嚴重腦損傷病人的意識水平會經(jīng)常波動，也使得檢測隱匿意識的臨床工作進一步復(fù)雜化。這種意識水平的波動意味著單次評估可能會遺漏重要的信號，因此病人可能需要接受多次測試。

4.與昏迷者溝通

基于最近有關(guān)隱匿意識的發(fā)現(xiàn)，研究人員正試圖借助腦機接口設(shè)備與這些病人重新建立聯(lián)系并進行溝通。當(dāng)醫(yī)生要求病人在電腦屏幕上移動鼠標(biāo)光標(biāo)時，這些設(shè)備可以記錄病人大腦的電活動。通過“訓(xùn)練”，計算機將“學(xué)習(xí)”識別病人試圖向左、向右、向上或向下移動光標(biāo)時腦中產(chǎn)生的生理信號。一旦訓(xùn)練完成，腦機接口設(shè)備就可以通過識別大腦模式來幫助病人用意念控制光標(biāo)。這些病人甚至可以用這種方法來選擇字母，實現(xiàn)拼寫出單詞。

顯然，腦機接口設(shè)備將是隱匿意識病人與外部世界溝通的理想途徑。但若想使用這種技術(shù)，還需要克服巨大的挑戰(zhàn)，特別是對那些急性腦損傷病人而言。這些病人的持續(xù)注意能力可能已受到損傷，因此長時程的腦機接口訓(xùn)練通常不太可行。此外，重癥監(jiān)護室繁忙嘈雜的環(huán)境也不是進行腦機接口訓(xùn)練的理想場地?；氐奖疚拈_篇描述的案例，盡管馬祖爾克維奇具有隱匿意識，而且她最終恢復(fù)情況極好，但她在當(dāng)時也沒能激活腦機接口，實現(xiàn)與醫(yī)療團隊或家人的溝通。

事實上，隱匿意識病人與外界的溝通也可以通過功能性磁共振成像技術(shù)實現(xiàn)。幾年前，美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校的認知心理學(xué)家馬丁·蒙蒂曾研究過一組無行為反應(yīng)的病人，他嘗試用磁共振成像法判斷他們是否具備隱匿意識。蒙蒂想探究的是，通過識別不同的功能性磁共振激活模式，判斷病人是不是可以準(zhǔn)確地回答出“是”或“否”。這項工作需要實時地分析成像數(shù)據(jù)，因此需要協(xié)調(diào)大量不同種類的技術(shù)。參考歐文在2006年的研究，蒙蒂也讓病人想象自己正在打網(wǎng)球或者正走過自己的公寓。不同之處在于，蒙蒂并非單純地尋找大腦活動的信號，他更想知道病人對問題的理解能力是否好到可以做出準(zhǔn)確的應(yīng)答。他告訴病人，如果一個問題的答案為“是”，那么就想象自己正在打網(wǎng)球；如果答案為“否”，那么就想象正走過自己的家。最終，蒙蒂在研究對象中識別出一位能使用這種方案進行穩(wěn)定交流的病人——他創(chuàng)建了一種大腦活動模式用于回答“是”，另一種模式用于回答“否”。盡管對于這一方案能否擴展到更廣泛的應(yīng)用還存在疑問，但他的研究表明，與處于隱匿意識狀態(tài)的病人進行溝通是可能的。

若想進一步改善與隱匿意識病人的溝通，需要在床旁使用可靠的工具來識別他們。目前，許多研究團隊正在開發(fā)更先進的溝通技術(shù)，比如腦電圖技術(shù)，因為它更容易納入重癥監(jiān)護室的臨床常規(guī)中。而在使用腦機接口設(shè)備時，也可以結(jié)合大腦活動信號之外的生物信號，比如心率，這樣就可以通過算法解碼病人控制計算機的意圖，提高識別的準(zhǔn)確性。

對隱匿意識的診斷和探索，除了能解決救護危重病人這一緊迫的問題外，還具有探索人類心智的潛力。意識是我們之所以為人這種體驗的根本，但在隱匿意識狀態(tài)下，意識與行為卻是分離的。那么隱匿意識病人的內(nèi)在精神生活是什么呢？可以說，對隱匿意識的檢測從根本上影響了我們對個體人格和自主性的抽象理解。目前，我們還無法通過腦機接口與隱匿意識病人進行深入交流。而迄今為止，那些恢復(fù)了溝通能力的隱匿意識病人在之后接受采訪時，都表示不記得有隱匿意識的經(jīng)歷。比如，馬祖爾克維奇并不能回憶起她在重癥監(jiān)護室昏迷那段時間里的任何事情。因此在很大程度上，隱匿意識的經(jīng)歷仍然是一個謎。

但不管隱匿意識的發(fā)生機制如何神秘，醫(yī)生都必須利用所有可用的技術(shù)和資源，在那些似乎沒有任何反應(yīng)的病人身上尋找是否有意識存在，這是對醫(yī)生的道德約束，它并不神秘。在“昏迷治愈行動”的引導(dǎo)下，增加獲取這些技術(shù)和資源的機會已是醫(yī)學(xué)界的一個基本目標(biāo)和挑戰(zhàn)。有了這些工具，我們可以期待一個所有隱匿意識病人都能為自己發(fā)聲的未來。

（本文譯者臧迪是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科的博士生，研究方向為意識缺失狀態(tài)的神經(jīng)基礎(chǔ)、意識障礙的神經(jīng)影像診斷與神經(jīng)調(diào)控治療）

（圖文由《環(huán)球科學(xué)》雜志社供稿）

《光明日報》（ 2023年01月12日?14版）

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